Les Médecins Maîtres-Toile

Voici les derniers articles du site Droit-médical.com, Actualités et articles de fond en droit médical et droit de la santé.

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20 août - Rubrique : Evolution
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Les pédicures-podologues dans la pommade
19 août - Rubrique : Evolution
Le décret no 2008-768 du 30 juillet 2008 relatif aux actes professionnels accomplis directement par les pédicures-podologues et l'arrêté du 30 juillet 2008 fixant la liste des topiques à usage externe pouvant être prescrits et appliqués par les pédicures-podologues et la liste des pansements pouvant (...)
La télévision nuit gravement à la santé... des enfants de moins de 3 ans
18 août - Rubrique : Evolution
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Consentement éclairé, examen gynécologique et anesthésie générale
16 août - Rubrique : Evolution
Le Student British medical journal publie un article expliquant, qu'en Israël, des étudiants en médecine ont refusé de réaliser l'examen gynécologique de femmes sous anesthésie générale au prétexte qu'elles n'avaient pas donné leur consentement éclairé à cette pratique didactique. Joseph Schenker, (...)
La démographie médicale à l'étranger
14 août - Rubrique : Evolution
Les documents de travail du Sénat de juin 2008 (no 185), dans la série "Législation comparée", se sont intéressés à la démographie médicale dans différents pays développés où des problèmes de répartition géographique des médecins existent. Le Québec, province du Canada, l’Allemagne, l’Angleterre, l’Autriche, (...)
Jeux olympiques et veille sanitaire
13 août - Rubrique : Evolution
Créé par la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme, l'Institut national de veille sanitaire (Invs) est un établissement public qui vient de fêter ses dix ans. La loi du 9 août 2004 relative à la (...)
Déduire le loyer de locaux privés utilisés à des fins professionnelles
12 août - Rubrique : Jurisprudences
Les contribuables relevant des bénéfices industriels et commerciaux (BIC) peuvent depuis longtemps déduire le loyer de locaux privés utilisés à des fins professionnelles. Il n'en était pas de même pour ceux qui sont assujettis au régime des bénéfices non commerciaux (BNC) selon les services fiscaux. (...)
Nouveaux textes relatifs aux conventions collectives
11 août - Rubrique : Evolution
L'avenant 47 du 9 janvier 2008 relatif à la prévoyance a été étendu à la convention collective nationale du personnel des cabinets médicaux et un accord du 9 novembre 2007 concernant la convention collective nationale des prothésistes dentaires et laboratoires de prothèses dentaires ont été publiés au (...)
Le système de santé français à l'honneur ?
10 août - Rubrique : Evolution
Le site Hopital.fr, émanation de la Fédération hospitalière de France, peut être difficilement critique vis-à-vis du système de santé français. Il n'en reste pas moins une source d'information intéressante. Deux articles parus récemment dans ses colonnes insistent sur la perception qu'ont les Anglo-saxons (...)
Grossesse et licenciement
9 août - Rubrique : Jurisprudences
L'histoire est simple : une jeune femme est licenciée le 19 novembre 2004, après un peu plus de trois ans de travail dans une centrale d'achat. Quatre jours plus tard, soit le 23 novembre, elle informe son employeur qu'elle est enceinte en lui envoyant un certificat médical et le premier examen (...)

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Médecine et nouvelles technologies

Internet et Google pour lutter contre les virus

Les épidémies bactériennes et virales traquées sur la toile

Il n’est pas question ici de virus informatiques, mais bien de micro-organismes pathogènes pour l’homme. Les virus ne sont pas les seuls concernés, les bactéries et autres agents contagieux à l’origine d’épidémies font l’objet d’une détection plus rapide et plus efficace que celle des réseaux institutionnels dans certains cas grâce à Internet et à un outil Google.

Si l’on en croit "The journal of life sciences", sur lequel est basé cet article, c’est en pleine nuit hivernale, le 9 février 2003, que Catherine Strommen, enseignante dans une école primaire californienne, surfant sur un blog grand public, va être sensible à un message posté par un internaute de la province du Guangdong en Chine, racontant les malheurs touchant son village dans un anglais rudimentaire. Il parlait d’une maladie, débutant sous la forme d’un rhume, qui tuait ses victimes en quelques jours. Un ami de cet internaute était mort à l’hôpital, ainsi que l’ami de sa mère, conduisant à la fermeture de l’établissement par décision administrative ! Le désarroi de ce Chinois était à son paroxysme.

Catherine Strommen, émue par cette histoire, décide d’envoyer un message électronique à son ancien voisin et ami Stephen Cunnion, médecin en retraite de la marine américaine, spécialisé en épidémiologie. Les premières recherches sur Internet de cet homme pragmatique ne donnent rien et il décide d’écrire à ProMed-mail, système de recueil électronique traitant de l’apparition de nouvelles infections ou toxines, regroupant des praticiens du monde entier appartenant à la Société internationale des maladies infectieuses. Sa question est simple : "Quelqu’un a-t-il déjà entendu parler d’une telle maladie ?"

Suite à ce message, l’équipe de ProMed mène sa propre enquête sur Internet, sans succès. Le 10 février 2003, elle envoie un message électronique, à plusieurs dizaines de milliers de ses membres, intitulé "Pneumonie - Chine (Guangdong) : RFI", RFI étant l’acronyme anglais de "recherche d’informations".

D’un message posté sur un blog à une alerte mondiale...

Personne ne le sait encore, mais il s’agit de la première alerte concernant le SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère) qui va tuer 774 personnes et en rendre malade plus de 8000 dans 27 pays à travers le monde. Cela fait trois mois que l’épidémie a commencé dans la province du Guangdong lorsque ProMed envoie ce premier message. Trois villes ont déjà été infectées. Que se serait-il passé si un médecin chinois avait envoyé un message électronique à ProMed dans les premiers jours de l’épidémie ? Mais surtout, que se serait-il passé si une éventuelle censure gouvernementale avait empêché l’accès à ce blog ? En pleine période de Jeux olympiques, aurait-il été permis de laisser un tel message aux yeux du monde ?

Internet et les nouvelles technologies ont révolutionné le déclenchement des alertes épidémiologiques. Tous les moyens sont bons pour communiquer, y compris des photos de lésions prises avec un simple téléphone portable. L’information peut être diffusée à grande échelle, quasi instantanément. Plus question de travailler seul dans son coin et d’attendre des mois que son travail soit publié pour qu’une alerte soit lancée. Plus besoin d’être un grand scientifique ou un organisme gouvernemental pour être entendu par des milliers de confrères et trouver celui qui aura les connaissances permettant de répondre de façon adaptée à une situation donnée.

L’épidémiologie révolutionnée par l’Internet

ProMed n’est pas le seul système mis en place. Ces caractéristiques le rendent néanmoins atypique. Il est gratuit, ouvert au public et transparent.
Rien à voir avec une solution comme celle de l’Agence de santé publique du Canada, appelée GPHIN (Global Public Health Intelligence Network), réservée à des clients comme l’Organisation mondiale de la santé et d’autres institutions supranationales ou gouvernementales. Lancé en 1998, le GPHIN agrège 20000 sources pour traquer les épidémies et fournit des rapports toutes les 15 minutes en 9 langues différentes.
Victime de son gigantisme, ce système n’a pas su déclencher l’alerte du SRAS. Il disposait pourtant d’un rapport de novembre 2002 (soit au tout début de l’épidémie) signalant un nombre anormalement élevé de pneumonies dans la province du Guangdong et de l’alerte générée par le rapport économique d’un laboratoire pharmaceutique indiquant un pic dans les ventes d’antiviraux dans cette région. Mais dans un pays de plus d’un milliard d’habitants, en pleine saison d’infections virales bénignes, ces données ont été noyées dans le bruit de fond des informations jugées sans intérêt. Ce n’est qu’après le déclenchement de l’alerte par ProMed que ces données ont pris un sens.

Difficile de cibler les informations pertinentes et les cas susceptibles de déclencher une alerte mondiale, car faut-il répercuter tous les cas atypiques ayant une origine infectieuse supposée ?

Une nouvelle approche a été mise en place à l’aide des outils Google par John Brownstein, spécialisé en pédiatrie, scientifique chargé d’enseignement à l’université de Médecine d’Harvard. Il s’agit de la géolocalisation en temps réel des maladies. Associé à un informaticien, Clark Freifeld, il a couplé des agrégateurs d’informations (du type GoogleNews ou ProMed) avec le système Google Maps. Grâce à un système de filtres et de mots-clés HealthMap permet de visualiser sur une photo satellite les résultats. D’un seul coup d’oeil, on peut facilement appréhender l’état d’alerte de la planète en épidémiologie infectieuse en temps réel. Des repères de différentes couleurs permettent d’indiquer le niveau d’urgence d’une alerte : un cas de virus Ebola en Ouganda ou de grippe aviaire en Égypte sera marqué en rouge, par exemple.

L’initiateur de ce projet ne veut pas en rester là. Il met au point un système basé sur l’augmentation du nombre de recherches via Google sur certains mots dans une région donnée afin de suspecter la survenue d’une épidémie. Les recherches avec les mots "pneumonie" et "grippe" auraient pu donner l’alerte dans la province du Guangdong en novembre 2002, selon lui.

La géolocalisation pour combattre la censure

En plus de la rapidité de réaction et de l’échange d’informations permettant un diagnostic précis, l’un des intérêts de ce type de systèmes est que les gouvernements ne peuvent pas passer sous silence l’émergence de nouvelles épidémies. L’Organisation mondiale de la santé dispose d’une liste à accès très restreint faisant état des rumeurs concernant l’éclosion de nouvelles maladies à travers le monde, publiée chaque mercredi. Des solutions comme HealthMap et ProMed, basées sur des outils gratuits et les logiciels libres, permettent à tout un chacun de disposer de ces informations 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Cette transparence met une pression comme il n’en existait pas jusque-là sur les autorités locales, les obligeant à rendre des comptes à la terre entière en cas d’alerte.

Il ne faut pas croire que la France soit en reste dans ce domaine et les grands réseaux de veille sanitaire (comme celui concernant la grippe) sont passés à l’Internet. Le poids des administrations ralentit malheureusement souvent le développement de nombreux outils, dont le dossier médical électronique est l’un des éléments. Il est intéressant de voir que ProMed et HealthMap sont des initiatives médicales privées, adaptées aux besoins des médecins, hors de l’influence gouvernementale et des pressions des associations de patients, qui ont permis de sauver des vies et ont généré des économies inestimables à l’échelon mondial.

Ces solutions ne sont pas pour autant la panacée. Des régions entières de l’Afrique ne sont pas couvertes par Internet et une maladie émergente pourrait y faire des ravages avant que l’alerte ne soit donnée. Il n’y a plus qu’à attendre que chaque mètre carré de la planète ait accès à Internet pour que le réseau de veille soit complet.

L’internaute chinois n’est jamais revenu sur le blog et Catherine Strommen n’a jamais pu lui dire que son message avait permis d’alerter le monde entier...

Ophtalmologie

Les lentilles de contact chez l’enfant

L’adaptation des lentilles de contact est un acte médical

Les lentilles de contact sont devenues l’un des moyens incontournables du traitement des anomalies réfractives pouvant être responsables d’amblyopie chez les enfants, quel que soit leur âge. La très grande sécurité des équipements actuels permet également de les prescrire chez des enfants et des jeunes adolescents désirant des lentilles pour des raisons esthétiques ou fonctionnelles.

Les indications thérapeutiques sont toujours réfractives chez les enfants jusqu’à 7 ou 8 ans.

Chez les nourrissons, en dessous de 2 ans, l’aphaquie, uni ou bilatérale, est l’indication essentielle. Cette absence du cristallin fait suite, le plus souvent, à une chirurgie de cataracte congénitale. L’équipement, précoce, doit être suivi de la mise en œuvre rapide d’une rééducation de l’amblyopie si l’aphaquie est unilatérale. Les autres amétropies, même importantes, sont dans bon nombre de cas susceptibles de régresser partiellement durant ces deux premières années de la vie, en raison des modifications d’indice de réfraction des milieux oculaires [1], et l’adaptation de lentilles dans ces indications ne se justifie que très rarement à cet âge.

Chez les enfants plus âgés, de 2 à 7 ans, les raisons qui justifient une adaptation de lentilles sont toujours en rapport avec une amblyopie existante ou redoutée. Les verres correcteurs induisent des aberrations optiques d’autant plus importantes que la puissance du verre correcteur est élevée. Ces aberrations sont responsables d’images rétiniennes de qualité souvent médiocre. Les lentilles de contact, portées au plus près du centre optique de l’œil, et centrées dans toutes les positions du regard, permettent de projeter sur les rétines des images de qualité constante. La luminosité de l’image est optimale, et les dysfonctionnements de l’accommodation sont réduits, voire supprimés [2].

Des indications variées

L’anisométropie : C’est l’indication privilégiée des lentilles de contact, qui, dans l’immense majorité des cas, réduisent l’aniséïconie, c’est-à-dire l’inégalité de la taille d’image perçue subjectivement par chacun des deux yeux [3].

Les fortes amétropies [4] : Elles bénéficient toutes, en raison des effets prismatiques des verres correcteurs de forte puissance, d’un équipement en lentilles de contact. Outre la qualité visuelle qu’elles offrent, elles assurent un confort de vie dont les plus petits sont à même de témoigner en refusant le retrait de leurs lentilles.

La myopie évolutive : Une freination de la myopie par les lentilles de contact est rapportée par de nombreux auteurs, contestée par d’autres. Les raisons de cette freination ne sont pas connues à ce jour, mais nombre d’ophtalmologistes considèrent que face à une évolution myopique rapide, il est préférable de tenter de ralentir cette progression par les lentilles plutôt que de s’abstenir au motif que les résultats sont incertains ou non prouvés scientifiquement [5]^, [6].

Les strabismes : En normalisant les phénomènes accommodatifs, les lentilles sont devenues un traitement reconnu des strabismes de l’enfant. Leur utilisation doit être évoquée dès lors que les verres correcteurs n’apportent pas les effets thérapeutiques escomptés sur la part accommodative de ces dysfonctionnements. Si elles sont peu utilisées dans cette indication avant l’âge de 4 à 5 ans, elles font ensuite partie de la panoplie des traitements médicaux du strabisme [7].

D’autres pathologies, moins fréquentes, justifient également un port de lentilles : le nystagmus, en présence duquel les lentilles permettent à l’enfant d’utiliser une éventuelle position de blocage souvent incompatible avec l’utilisation du centre optique du verre correcteur, ou les kératocônes, qui induisent un astigmatisme irrégulier non corrigeable par des verres de lunettes, et peuvent apparaître précocement chez des pré-adolescents.

Des indications esthétiques

La très haute sécurité des équipements réalisés chez les enfants permet aujourd’hui de répondre à la demande de plus en plus précoce de lentilles chez de jeunes enfants pour des raisons de convenance personnelle. Aucune limite d’âge inférieure n’est opposable, pour peu que l’enfant soit motivé et les parents en accord avec sa demande. L’adaptation doit bien sûr dans ce cas ne déroger à aucune des règles régissant la contactologie pédiatrique.

Les lentilles utilisées

Les lentilles rigides perméables à l’oxygène sont les lentilles de première intention chez les enfants. Il existe actuellement un consensus sur ce sujet au sein de la communauté ophtalmologique internationale [8]. Plusieurs raisons justifient ce choix. Elles ne peuvent être hiérarchisées, car d’égale importance :

La qualité de l’image rétinienne, en particulier en présence d’un astigmatisme cornéen, obtenue avec les lentilles rigides, est nécessaire à la maturation visuelle ou au maintien d’une acuité optimale.

Les réponses immunoallergiques conjonctivales sont très inférieures à celles observées avec des lentilles souples. © Maja_P

Le très faible taux de complications, en particulier infectieuses, observé avec ce type de lentilles, est retrouvé dans de nombreuses publications. On sait en outre que le port continu, nuit et jour, obligatoire chez les très jeunes enfants qui refusent les manipulations de pose et dépose des lentilles, et fort prévisible chez les plus grands, est un facteur de majoration de la fréquence des complications. Or cette majoration ne s’observe pas avec les lentilles rigides [9].

L’impossibilité quasi constante de tolérer une lentille rigide en présence d’une lésion cornéenne, si minime soit-elle, ou d’un corps étranger sous lentille, est un gage de sécurité en raison des symptômes subjectifs et objectifs déclenchés dans ce cas.
Les lentilles souples doivent être réservées aux intolérances incoercibles, rares, aux lentilles rigides. Elles doivent alors assurer un accès maximum de l’oxygène à la cornée, et bénéficier des fréquences de renouvellement les plus rapides possible. On sait cependant que les taux de complications sont plus élevés qu’avec des lentilles rigides, et leur prescription doit s’accompagner d’une information particulièrement rigoureuse sur les risques inhérents à leur utilisation, en particulier lors du port continu.

L’entretien

Sa prescription, partie intégrante de toute adaptation de lentilles de contact, doit particulièrement éviter les dépôts, afin de limiter le risque infectieux et épargner les réponses immunitaires conjonctivales. Il est un des éléments majeurs de la tolérance aux lentilles de contact sur le long terme.

Si l’on s’en tient à la jurisprudence et à la loi, toujours d’actualité en 2008 [10], et même si les lentilles de contact se sont démocratisées, l’adaptation des lentilles de contact reste en droit français un acte médical. Il va sans dire que ce qui est vrai pour les lentilles de l’adulte l’est encore plus pour l’enfant chez qui l’avenir visuel est en jeu et dont la surveillance doit être rigoureuse. Le port des lentilles de contact est un plus indéniable, à condition de respecter des règles strictes et de ne pas oublier les conseils que donne systématiquement le médecin qui les a adaptées, fort de son expérience clinique et de l’évolution constante des données médicales à ce sujet.

Les lentilles de contact font partie intégrante de l’arsenal thérapeutique de l’amblyopie chez l’enfant, quel que soit son âge. Elles sont un outil essentiel pour favoriser la maturation visuelle. La très haute sécurité liée au port de lentilles rigides permet de les adapter et de les prescrire chez des enfants, même fort jeunes, qui souhaitent, pour des raisons fonctionnelles ou esthétiques, remplacer leurs lunettes par des lentilles. Mais il convient de rester prudent sur la prescription de lentilles souples dans cette population de sujets jeunes, y compris chez les adolescents.

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Comment ressusciter un système public de santé ? Publication

Recommandé pour lecture dans Prescrire Juillet 2008 : l’exemple des Vétérans ou comment ressusciter un système public de santé

La France N°1 selon l’OMS, que peut-elle apprendre d’un exemple venant du pays dont le système de soins est rangé dernier, les US. ? Qu’il existe un système de santé fondé sur la qualité, et qui mesure ses résultats. Oui, c’est possible. Mais il faut sortir totalement du paradigme actuel : budgets a priori pour la bonne gestion des patients, système informatisé universel ; critères de qualité mesurés, ...

Vous pouvez télécharger ce document signé de Denise Silber et publié par l’Institut Montaigne.

Le livre blanc de la télécardiologie - Salem Kacet et Denise Silber

Le livre blanc de la télécardiologie fait le point sur les dispositifs cardiaques implantables : le pacemaker, le défibrillateur et l’intérêt de les rendre communiquants, grâce aux nouvelles technologies, afin d’assurer un suivi meilleur du patient, notamment en fin de vie de la batterie, mais aussi tout le long. Jusqu’ici les rendez-vous ont été organisés à date fixe ; or les événements cardiaques ne le sont pas... Entre autres, cette méthode permet de convoquer le patient lorsqu’un évènement nécessitant consultation a eu lieu.

Droit et l’e-santé en Europe : publication

Les citoyens se demandent souvent si l’e-santé n’enfreint pas leurs droits — comment protéger la confidentialité des données, comment assurer la qualité d’un service "virtuel", quid de la télémédecine ? C’est chose définie par le droit européen déjà, et c’est exposé dans un document qui a été reconnu pour sa qualité par la Commission Européen. "Juridiquement e-santé", publié en anglais et rédigé par 4 auteurs dont MMT Silber.

Des cas sont proposés pour illustrer le propos : Willy Weiss, dont la radiographie est envoyée d’Allemagne en Grèce pour un second avis ; le Dr Carrington qui numérise des dossiers patients, en engageant un prestataire non-européen. Ben Bemelmans, étudiant qui commande par internet un traitement anti-ronflement. Sandrine Sandeau qui porte un moniteur cardiaque implantable. La société multi-nationale, SoftSupport qui achète des éditeurs de logiciels médicaux, prenant une position dominante en Angleterre.

Note2bib : le patient notera son médecin

Dans la droite ligne de Note2be pour les enseignants et des sites anglosaxons de ce type qui existent depuis longtemps, Note2bib ne va pas manquer de susciter des polémiques passionnées.

Nouveau trésorier

Le Docteur Bertrand Hue est le nouveau trésorier de l’association des Médecins Maîtres-Toile.

Si vous n’avez pas encore réglé votre cotisation 2008. Son montant est de 30 euros pour les membres actifs et de 10 euros pour les membres associés.

Je vous demande pour le règlement de payer par chèque au nom des : Médecins Maîtres-Toile. Les coordonnées bancaires ne sont plus valables actuellement pour un virement car nous sommes en train de changer d’établissement bancaire.

NOTES :

[1] Goddé-Jolly D., Dufier J.L. – Ophtalmologie pédiatrique. Ed Masson 1992 ;6 ;97

[2] Evans, B. J. – Orthoptic indications for contact lens wear. Cont.Lens Anterior.Eye (2006)

[4] Défaut de structure de l’oeil ayant pour conséquence l’astigmatisme, la myopie ou l’hypermétropie

[5] Gianoli, F. and G. Klainguti. – Use of contact lenses for correction of amblyopia in high unilateral myopia in children. J.Fr.Ophtalmol. 26.5 (2003) : 485-88

[6] Walline, J. J., et al. – Use of a run-in period to decrease loss to follow-up in the Contact Lens and Myopia Progression (CLAMP) study." Control Clin Trials 24.6 (2003) : 711-18

[7] Walline,J. J., et al. – A randomized trial of the effects of rigid contact lenses on myopia progression." Arch.Ophthalmol. 122.12 (2004) : 1760-66

[9] Shaughnessy MP : Rigid gas-permeable contact lenses are a safe and effective means of treating refractive abnormalities in the pediatric population. CLAO J. 2001

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