Accueil Publications médicales L’hémochromatose à l’heure du gène : Evolution de la conduite diagnostique.

Publié le : 21 février 2005
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Auteur :
Didier Mennecier

Didier Mennecier
L’hémochromatose à l’heure du gène : Evolution de la conduite diagnostique.

L’hémochromatose génétique n’est actuellement plus une découverte tardive devant le tableau classique de la « cirrhose bronzée de Trousseau » associant de multiples complications viscérales. En effet, elle peut-être découverte devant des signes cliniques et biologiques évocateurs.

Plusieurs aspects cliniques, le plus souvent isolés, doivent faire suspecter une hémochromatose.
- Comme une mélanodermie,
- une hépatomégalie,
- une impuissance,
- une ménaupose précoce sans bouffées de chaleur,
- un diabète voire une diminution de tolérance aux glucides,
- une asthénie physique permanente,
- des rhumatismes chroniques,
- une chondrocalcinose,
- Un aspect pathognomonique comme la tuméfaction des 2ième et 3ième articulations phalangiennes surtout chez l’homme [1].

La stratégie classique était basé alors devant la suspicion clinique d’une hémochromatose à controler tout d’abord les marqueurs sériques de charge en fer. En cas d’une élévation du fer sérique mais surtout de la saturation de la transferrine (sup à 60% chez l’homme et sup à 50% chez la femme) une ponction biopsie du foie était réalisée [2].

Celle ci permettait d’avoir trois données essentielles :
- elle confirmait l’existence d’une surchage hépatique en fer,
- elle en précisait la distribution hépatocytaire et périportale,
- elle permettait une quantification de cet excés sidérique rapportée à l’âge.

Cette quantification faisait appel à deux paramétres : Le rapport de la concentration hépatique en fer (C.H.F.) sur l’âge et/ou le rapport du fer histologique sur l’âge. Si les valeurs étaient supérieures respectivement à 1,9 et 0,2 et si les surchages secondaires notamment transfusionelle étaient éliminées, le diagnostic d’homozygotie hémochromatosique pouvait être retenu [3].

Actuellement la démarche diagnostic repose sur le resultat de la recherche de la mutation C282Y bien sûr demandée devant une suspicion clinico-biologique d’hémochromatose [4].

- Si la mutation est présente à l’état homozygote (C282Y +/+), l’hémochromatosique peut être affirmée. La stratégie repose alors sur l’évaluation de l’intensité de la surchage hépatique en fer. Celle-ci est obtenue par l’utilisation combiné du taux de férritinémie et des données de l’IRM hépatique [5]. Les valeurs seuils actuellement proposées par les équipes sont un taux de 1000 à 1500 ug/l pour la férritinémie et/ou une C.H.F par IRM déduite du degré de l’hyposignal en T2 de l’ordre de 400 à 500 umol/g.

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IRM Hépatique
Surcharge marquée (source www.radio.univ-rennes1.fr)

Si ces paramétres orientent vers une probabilité trés forte d’observer une cirrhose une ponction biopsique hépatique (PBH) doit être réalisée. Elle est alors justifié comme élément de pronostic pour d’une part apprécier l’existence et le degré de fibrose et d’autre part rechercher la présence d’un carcinome hépatocellulaire ou de nodules hépatiques dépourvus de fer qui interviennent dans la genése de ce dernier.

- Si la mutation est présente à l’état hétérozygote (C282Y +/-), l’hétérozygotie hémochromatosique peut être affirmée.

- Si la mutation est absente (C282Y -/-), l’hémochromatose peut être éliminée.

Dans ces cas la PBH n’apparait alors justifié que si il existe une discordance entre ces resultat et les données clinico-biologiques. En effet il existe certaines formes homozygotes d’hémochromatose ne s’exprimant pas ou incomplétement et il semble alors licite de demander une IRM qui entrainera une PBH si une surchage hépatique en fer apparait probable.

Dans le cadre d’une enquête familiale d’hémochromatose la stratégie classique se basait, au niveau des fréres et des soeurs du probant, sur leur degré de similitude H.L.A.Un HLA identique correspondait à une homozygotie hémochromatosique, un HLA semi-identique correspondait à une hétérozygotie [6]. La stratégie nouvelle repose tout simplement sur la recherche de la mutation C282Y

La thérapeutique repose toujours sur la soustraction régulière de fer non héminique, obligeant l’organisme à puiser dans ses reserves le fer nécessaire pour reconstituer le stock d’hématie. En général le malade subit deux saignées par semaine afin d’obtenir une ferritinémie infèrieure à 100 ug/l. Puis le traitement d’entretien repose sur 3 à 8 saignées par an.

 

[1] Yaouanq J. Hémochromatose génétique. Concours Médical 1991 ;29:2504-8.

[2] Brissot P, Moirand R, Guyader D, Deugnier Y. Surchages en fer. Encycl.Med.Chir.(Paris france),Hepatologie,7-200-A-10,1995 ;16p.

[3] Deugnier Y, Loréal O, Guyader D, Jouanolle Y, Moirand R, Jacquelinet C, Brissot P. Liver pathology in genetic hemochromatosis : a review of 135 homozigous cases and their bioclinical correlations. Gastroenterology 1992 ;102:2050-2059.

[4] Brissot P, Moirand R, Jouanolle AM, Deugnier Y, David V. L’hémochromatose : un diagnostic en plein boulversement. Rev Prat Med Générale 1997 ;11:30-3.

[5] Gandon Y, Guyader D, Heautot JF et al. Hematochromatosis : diagnosis and quantification of liver iron with gradient-echo MR Radiology 1994 ; 194:533-8.

[6] Moirand R, Brissot P, Deugnier Y. Prise en charge d’une famille atteinte d’hémochromatose génétique Gastroenterol Clin Bio 1996 ;20:B9-B14.




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